Comparing Gonioscopy With Visante and Cirrus Optical Coherence Tomography for Anterior Chamber Angle Assessment in Glaucoma Patients
Autores:
Cindy X. Hu, BSc; Anand Mantravadi, MD; Camila Zangalli, MD; Mohsin Ali, MD; Bruno M. Faria, MD; Jesse Richman, MD; Sheryl S. Wizov, COA; M. Reza Razeghinejad, MD; Marlene R. Moster, MD; L. Jay Katz, MD
Instituição:
Glaucoma Research Center, Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA, EUA.
Publicado em: Journal of Glaucoma, Volume 25, Número 2, Fevereiro de 2016, p.177–183.
DOI: 10.1097/IJG.0000000000000076
Resumo
Objetivo: Comparar gonioscopia com Visante e Cirrus Optical Coherence Tomography (OCT) na identificação das estruturas angulares e presença de fechamento angular em pacientes com glaucoma. Avaliar também o grau de concordância entre examinadores independentes na gonioscopia.
Métodos:
Cinquenta pacientes fáquicos foram avaliados. A gonioscopia foi realizada em um olho selecionado aleatoriamente e graduada conforme a classificação de Spaeth. Foram obtidas imagens com Visante e Cirrus OCT sob condições de luz e escuridão. A concordância entre os três métodos foi avaliada por coeficientes de Cohen (κ) e Kendall (W).
Resultados:
A oclusão angular foi detectada em 18% (Visante), 16% (Cirrus) e 48% (gonioscopia) dos quadrantes. O esporão escleral foi identificado em 56% (Visante) e 50% (Cirrus) dos quadrantes. A concordância entre Visante e Cirrus foi moderada (κ=0.42 luz; κ=0.53 escuro), mas apenas leve com a gonioscopia (Visante κ=0.25; Cirrus κ=0.15). A concordância entre examinadores para gonioscopia foi substancial (κ=0.65–0.68).
Conclusão:
Os dispositivos Visante e Cirrus têm limitações na identificação de fechamento angular, principalmente pela dificuldade em visualizar estruturas do ângulo. A gonioscopia realizada por clínicos experientes mostrou alta consistência na identificação do risco de fechamento angular.
Introdução
O glaucoma é uma das principais causas de cegueira mundial. A prevalência estimada de glaucoma de ângulo fechado (GAF) é de aproximadamente 16 milhões de pessoas. O manejo do ângulo estreito e do GAF depende da avaliação precisa do ângulo da câmara anterior (ACA).
A gonioscopia é o padrão-ouro para essa avaliação, mas é um método subjetivo e requer treinamento considerável. A variabilidade entre examinadores é uma limitação importante.
O uso da tomografia de coerência óptica (OCT) para imagem do segmento anterior oferece avaliação mais objetiva e quantitativa. Os dispositivos Visante AS-OCT e Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) foram projetados para capturar imagens de alta resolução das estruturas do ângulo.
Este estudo teve como objetivo comparar gonioscopia com Visante e Cirrus OCT na identificação de fechamento angular, além de avaliar a concordância interobservador entre examinadores experientes.
Métodos
Participantes
Foram incluídos 54 pacientes fáquicos com glaucoma primário de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado, hipertensão ocular ou glaucoma pseudoexfoliativo. Após consentimento informado, 50 completaram o estudo.
Critérios de exclusão: cirurgia intraocular prévia (incluindo iridotomia a laser), trauma ocular e uso anterior de agentes mioticos tópicos.
O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Wills Eye Hospital e conduzido conforme a Declaração de Helsinque.
Gonioscopia
Três examinadores treinados em glaucoma realizaram gonioscopia com a lente de Posner, em ambiente escuro e luz padronizada. A classificação de Spaeth foi usada para descrever a inserção da íris, abertura angular e contorno iridiano.
O ângulo foi considerado fechado quando a íris tocava a córnea anterior ao esporão escleral (SS).
Cada examinador também classificou o risco de fechamento angular (baixo, médio ou alto). A decisão final baseou-se no consenso de pelo menos dois dos três examinadores.
Imagens com Visante e Cirrus
Após a gonioscopia, imagens foram obtidas com Visante e Cirrus OCT nas quatro quadrantes (superior, inferior, nasal, temporal) sob condições de luz e escuridão. O examinador mascarado aos resultados da gonioscopia avaliou as imagens para identificar o esporão escleral (SS) e a linha de Schwalbe (SL).
Quando o SS não pôde ser identificado, a presença de fechamento angular era classificada como “indeterminada”.
Análise Estatística
Foram utilizados testes de McNemar e Bowker para comparar luz e escuridão. A concordância entre dispositivos e examinadores foi avaliada pelos coeficientes de Cohen (κ) e Kendall (W), conforme os critérios de Landis e Koch:
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0–0,2: leve
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0,2–0,4: razoável
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0,4–0,6: moderada
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0,6–0,8: substancial
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0,8–1,0: quase perfeita
Resultados
Dados Demográficos
Dos 50 pacientes incluídos, 60% eram mulheres e 64% brancos, com idade média de 62 anos. Sessenta por cento tinham diagnóstico de glaucoma de ângulo fechado crônico.
Identificação de Estruturas do Ângulo
O esporão escleral não foi visível em 45% (Visante) e 50% (Cirrus) dos quadrantes. As regiões superior e inferior foram as mais difíceis de avaliar.
A linha de Schwalbe foi visível em 40% dos casos (Cirrus) e ausente nas imagens do Visante.
Fechamento Angular por Imagem
O fechamento do ângulo foi detectado em 18% dos quadrantes com Visante e 16% com Cirrus. Entretanto, em cerca de 45% das imagens, não foi possível determinar o status do ângulo.
Comparando com gonioscopia, 45% dos ângulos “indeterminados” em OCT estavam fechados, mostrando que a limitação de visualização reduziu a acurácia dos dispositivos.
A concordância entre luz e escuridão foi substancial para ambos os OCTs (κ=0.63–0.67).
Fechamento Angular por Gonioscopia
A gonioscopia identificou fechamento em 48% dos quadrantes, enquanto Visante e Cirrus identificaram 18% e 16%, respectivamente.
A concordância foi maior entre gonioscopia e Visante (κ=0.25) do que entre gonioscopia e Cirrus (κ=0.15).
Concordância Interobservador
Entre os três examinadores de gonioscopia, a concordância para risco de fechamento angular foi quase perfeita (W=0.83) e substancial para fechamento (κ=0.65–0.68).
Discussão
Os dispositivos Visante e Cirrus apresentam limitações na identificação de fechamento angular devido à dificuldade em visualizar o esporão escleral, principalmente nos quadrantes superior e inferior.
A gonioscopia foi mais sensível, possivelmente porque permite avaliar toda a circunferência do ângulo, enquanto o OCT fornece apenas cortes seccionais.
Estudos anteriores também relataram desafios na visualização do esporão escleral, o que limita a utilidade do OCT como ferramenta diagnóstica isolada.
Apesar disso, a OCT oferece potencial para rastreamento populacional, dado o curto tempo de aquisição e a menor necessidade de treinamento especializado.
A gonioscopia, embora mais confiável, requer experiência e treinamento extensos, dificultando seu uso como ferramenta de triagem.
Conclusão
As tecnologias Visante e Cirrus OCT, em suas versões atuais, apresentam limitações na identificação do fechamento angular devido à dificuldade em visualizar estruturas anatômicas críticas.
Ambas apresentaram apenas leve concordância com a gonioscopia, que permanece o padrão-ouro.
A gonioscopia por examinadores experientes mostrou alta reprodutibilidade e precisão, reforçando sua importância no diagnóstico e manejo do glaucoma de ângulo fechado.
Referência:
Hu CX, Mantravadi A, Zangalli C, Ali M, Faria BM, Richman J, Wizov SS, Razeghinejad MR, Moster MR, Katz LJ. Comparing Gonioscopy With Visante and Cirrus Optical Coherence Tomography for Anterior Chamber Angle Assessment in Glaucoma Patients. J Glaucoma. 2016;25(2):177–183. DOI: 10.1097/IJG.0000000000000076.