Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT) outcomes in eyes with open-angle glaucoma resistant to maximum treatment
Resultados da técnica de trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia em olhos com glaucoma de ângulo aberto resistentes ao tratamento máximo
Autores:
Bruno M. de Faria¹, Fábio B. Daga²˒³, Vespasiano Rebouças-Santos⁴, Rafael B. de Araújo¹, Carlos Matos Neto¹, Jéssica S. Jacobina⁴, Marco A. R. de Faria¹
¹ Department of Ophthalmology, School of Medicine, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brazil.
² Department of Ophthalmology and Vision Science, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brazil.
³ Ver Excelência em Oftalmologia, Goiânia, GO, Brazil.
⁴ Hospital Santa Luzia, Salvador, BA, Brazil.
Publicado em: Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 2021;84(6):587–593.
DOI: 10.5935/0004-2749.20210083
Licença: Creative Commons Attribution 4.0 International License
Resumo
Objetivo: Reportar a curva de aprendizado dos dois anos iniciais da trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT), utilizando a técnica de sutura termicamente atenuada, e revisar os fatores que podem afetar o resultado.
Métodos: Estudo retrospectivo incluindo 100 olhos de 89 participantes com glaucoma resistente ao tratamento clínico máximo, definido como PIO > 21 mmHg sob uso de três ou quatro drogas hipotensoras diferentes. Foram avaliadas as pressões intraoculares pré e pós-operatórias em diversos momentos do acompanhamento, além da necessidade de medicação antiglaucoma e de cirurgias adicionais.
Resultados: Cinquenta e um olhos foram submetidos à GATT isolada e 49 à GATT associada à extração de catarata. Houve diferença estatisticamente significativa entre a pressão intraocular média global no acompanhamento e a média pré-operatória (p < 0,001) em todas as visitas. O hifema foi a única complicação observada (50%), com resolução espontânea em até 4 semanas. Um total de 26 olhos (26%) necessitou de nova cirurgia convencional, principalmente em pacientes submetidos previamente a cirurgias vitreorretinianas.
Conclusões: A GATT é um procedimento seguro e eficaz, com resultados satisfatórios mesmo durante a curva de aprendizado inicial do cirurgião. A técnica mostrou-se efetiva na redução da pressão intraocular e no uso de medicações.
Descritores: Trabeculotomia/métodos; Glaucoma de ângulo aberto/cirurgia; Gonioscopia/métodos; Resultado de tratamento
Introdução
Reduzir a pressão intraocular (PIO) é o objetivo comum de todas as estratégias terapêuticas do glaucoma. Entre as técnicas cirúrgicas, a trabeculectomia tem sido a mais amplamente realizada e bem-sucedida por décadas, apresentando controle adequado da PIO em cerca de 70% dos casos. No entanto, essa técnica apresenta riscos como hipotonia, vazamento, infecções relacionadas ao bleb, descolamento coroidal e astigmatismo induzido.
A trabeculotomia ab externo, outra técnica para redução da PIO, remove a malha trabecular — primeira barreira ao escoamento do humor aquoso — melhorando a drenagem através do canal de Schlemm e canais coletores, sem necessidade de formação de bleb.
Nos últimos anos, as cirurgias minimamente invasivas para glaucoma (MIGS) ganharam destaque por apresentarem um perfil cirúrgico mais seguro. Grover et al. descreveram a técnica pioneira ab interno denominada trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT), relatando boa eficácia e segurança no curto prazo, utilizando microcateter óptico ou sutura termicamente atenuada.
Métodos
Estudo retrospectivo com 100 olhos de 89 participantes submetidos à GATT entre março de 2017 e agosto de 2019 em dois centros: Hospital Universitário Onofre Lopes (Natal, RN) e Hospital Santa Luzia (Salvador, BA).
Incluíram-se pacientes com glaucoma de ângulo aberto e resistência ao tratamento clínico máximo (PIO > 21 mmHg sob três ou quatro drogas). Casos com neovascularização, sinequias anteriores ou anomalias angulares foram excluídos.
Alguns pacientes foram submetidos à GATT associada à extração de catarata, quando indicado. Olhos que necessitaram de nova intervenção cirúrgica para controle da PIO foram considerados falhas.
A técnica consistiu em criar uma goniotomia nasal com agulha 26G, introduzir sutura de polipropileno 5-0 com ponta termicamente atenuada e avançá-la circunferencialmente no canal de Schlemm (90° a 360°). A retirada da sutura promoveu a trabeculotomia circunferencial.
Os pacientes foram acompanhados aos 7 dias, 1, 2, 3, 6, 12 e 24 meses, com registro de PIO, número de medicações e eventuais complicações.
Resultados
A média da PIO pré-operatória foi de 24,85 ± 9,00 mmHg. Aos 24 meses, a média caiu para 12,58 ± 1,24 mmHg (p < 0,001). O número médio de medicamentos reduziu-se de 3,61 ± 0,75 para menos de 1 após dois anos.
O hifema ocorreu em 50% dos casos, com resolução espontânea média em 4,7 ± 6,9 dias. Nenhum caso apresentou descolamento da membrana de Descemet, edema corneano ou complicações graves.
Vinte e seis olhos (26%) necessitaram de nova cirurgia (trabeculectomia, micropulso ou implante). Não houve relação significativa entre falha e presença de hifema, idade, gênero, PIO prévia ou extensão da trabeculotomia.
A extensão de 360° foi realizada em 77% dos casos, sem diferença estatisticamente significativa na redução da PIO quando comparada às extensões menores.
Discussão
Por muitos anos, a trabeculectomia convencional foi o padrão-ouro no tratamento cirúrgico do glaucoma, porém apresenta complicações em até 63% dos casos em cinco anos. Assim, houve crescente interesse em técnicas MIGS, que preservam a conjuntiva e reduzem complicações relacionadas ao bleb.
O GATT demonstrou taxas de sucesso semelhantes às descritas na literatura internacional, variando de 68% a 90%, com significativa redução da PIO e do uso de colírios. Este estudo brasileiro confirmou esses achados utilizando sutura termicamente atenuada, de baixo custo e eficaz.
Não houve diferença significativa entre os resultados do GATT isolado e do GATT associado à cirurgia de catarata. O hifema foi a complicação mais frequente e autolimitada.
Pacientes com glaucoma secundário a cirurgia vitreorretiniana apresentaram maior taxa de falha (>65%), sugerindo que o GATT é menos eficaz nesse grupo. Já os pacientes com glaucoma induzido por esteroides apresentaram 0% de falha, indicando excelente resposta ao procedimento.
Conclusão
O GATT é um procedimento minimamente invasivo, seguro e eficaz para o tratamento do glaucoma de ângulo aberto resistente, reduzindo significativamente a PIO e o uso de medicamentos, mesmo durante a fase inicial de aprendizado do cirurgião.
A técnica dispensa a formação de bleb, preserva a conjuntiva para futuras intervenções e representa uma alternativa promissora às cirurgias filtrantes convencionais.
Autor correspondente:
Dr. Bruno M. de Faria
E-mail: brunorey8@gmail.com
Aprovação ética:
Comitê de Ética do Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN (CAAE: 07190819.6.0000.5292).
Financiamento:
Nenhum suporte financeiro específico.
Conflito de interesses:
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referência:
Faria BM, Daga FB, Rebouças-Santos V, Araújo RB, Matos Neto C, Jacobina JS, de Faria MAR. Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT) outcomes in eyes with open-angle glaucoma resistant to maximum treatment. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(6):587–593. DOI: 10.5935/0004-2749.20210083